《阿坝州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

《阿坝州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

近日，州政府办公室印发了《阿坝州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下：

一、出台背景

2001年我州职工医保制度施行以来，一直采用统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品费用支出，近年来，随着经济社会不断发展，人民健康需求得到释放，个人账户保障不足、减负不明显的局限性逐步凸显，按照国、省统一部署，为进一步健全我州互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决参保职工门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，州政府办公室制发了《实施细则》，对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻职工门诊医疗费用的负担等方面作出统筹安排。

二、主要内容

《实施细则》共六章二十八条，从六个方面提出了建立健全门诊共济保障机制的具体举措。

（一）改进个人账户计入标准。改进职工医保个人账户计入办法,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按我州2022年度基本养老金平均水平的2.8%定额划入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

（二）规范个人账户使用管理。明确个人账户使用范围，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。职工调离本统筹区时，个人账户结余资金可随同转移。

（三）建立普通门诊费用共济保障制度。建立健全普通门诊费用统筹保障机制。普通门诊费用统筹基金支付标准具体为：起付标准在职职工200元、退休人员150元；支付比例为三级医疗机构和零售药店在职职工50%、退休人员55%，二级及以下医疗机构在职职工60%、退休人员65%；年度最高支付限额分别为统账结合参保的在职职工2000元、退休人员3000元，单建统筹参保的在职职工700元、退休人员1000元。

（四）建立“两病”门诊用药保障机制。建立职工高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，与城乡居民“两病”门诊用药保障水平一致，具体待遇标准为：不设起付线，统筹基金按50%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元,同时患高血压、糖尿病的,最高支付限额500元。

（五）健全与门诊共济保障相适应的付费方式。将按人头付费与慢性病管理相结合，积极探索从高血压、糖尿病等慢性病入手，对基层医疗服务按人头付费；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种付费或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品，降低门诊费用负担。

（六）提升门诊医疗服务的可及性。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入基本医疗保障范围。推进门诊费用直接结算，持续提升异地就医服务能力，规范诊疗行为，方便群众就近享受医疗服务。

　　三、出台意义

　　《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实省委省政府、州委州政府决策部署，按照尽力而为、量力而行原则，坚持人人尽责、人人享有，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。