关于贯彻执行《四川省医疗保障局四川省财政厅

关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》的通知

 

各县（市）医疗保障局、财政局，卧龙社保中心：

为进一步完善异地就医直接结算制度，省医保局省财政厅印发了《四川省医疗保障局四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号，以下简称《通知》），结合我州医疗保障相关政策，并报经州人民政府同意，现提出如下要求，请一并贯彻执行。

一、统一异地就医结算支付政策

跨省和省内异地就医直接结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，以下简称支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险待遇支付政策（起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，以下简称医保待遇支付政策）。跨省和省内异地就医费用手工（零星）报销执行参保地规定的支付范围及医保待遇支付政策。手工（零星）报销的就医地医疗服务项目实际收费高于参保地同级公立医疗机构收费标准的，超过部分个人自费；就医地医疗服务项目实际收费低于参保地同级公立医疗机构收费标准的，据实结算。

二、完善城乡居民异地就医报销比例

按照《通知》相关规定，将异地长期居住人员、异地转诊（院）人员和异地急诊抢救人员在州外备案地住院报销比例进行完善。

（一）异地长期居住人员在备案地住院报销比例。异地长期居住人员备案登记后在备案地住院就医结算时，起付线标准按州内相应等级医疗机构起付线计算，政策范围内费用报销比例为一级及以下医疗机构85%、二级医疗机构80%、三级医疗机构70%。

（二）异地转诊（院）人员和异地急诊抢救人员在备案地住院报销比例。异地转诊（院）人员和异地急诊抢救人员备案登记后在备案地住院就医结算时，起付线标准按州外相应等级医疗机构起付线计算，政策范围内费用报销比例为一级及以下医疗机构75%、二级医疗机构70%、三级医疗机构60%。

（三）异地长期居住人员转诊（院）住院报销比例。异地长期居住人员符合转诊（院）条件时，转入长期居住备案地医疗机构的，起付线及报销比例按州内待遇执行；跨统筹区转入其他地区（含省外）定点医疗机构住院治疗的，起付线标准按州外相应等级医疗机构起付线计算，政策范围内费用报销比例为一级及以下医疗机构75%、二级医疗机构70%、三级医疗机构60%报销。

三、异地就医免备案制度

根据《通知》相关要求，为确保结算政策落地落实，结合《阿坝州医疗保障局关于我州参保人员省内异地就医免备案有关问题的通知》、《阿坝州医疗保障局关于我州参保人员川渝跨省异地就医免备案有关问题的通知》，将我州异地就医备案制度调整如下。

（一）异地就医备案人员范围。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

（二）持续开展省内及川渝跨省异地就医免备案。对职工基本医疗保险参保人员实行省内及重庆市跨省异地就医免备案制度。对因工作、旅游等原因临时在省内和重庆市异地住院治疗的城乡居民实施免备案制度，报销比例按照《阿坝州人民政府关于调整〈阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）〉部分政策的通知》（阿府发〔2022〕29号）执行。

（三）长期异地居住、异地转诊人员和异地急诊抢救人员备案制度。长期异地居住、异地转诊或异地急诊抢救的城乡居民，按照《四川省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》要求办理备案登记后，按照上述住院报销比例享受待遇。未办理备案登记的，按照《阿坝州人民政府关于调整〈阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）〉部分政策的通知》（阿府发〔2022〕29号）执行。

（四）异地就医备案时效。 

1.异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”。参保人员办理登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。

2.临时外出就医人员，实行“一次备案、半年有效”。6个月有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续、在有效期满后出院的，超期时间视为备案有效期内。

参保人员出院结算前补办异地就医备案的，定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。参保人员异地就医出院后，全额垫付的医疗费用按规定补办备案手续的，回参保地经办机构申请手工报销。

（五）异地就医备案变更机制。

1.异地长期居住人员，原则上在备案生效后6个月内不得申请变更。因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更。

2.临时外出就医人员，因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更。

参保人员的参保险种等参保关系发生变化的，凭有关资料可实时申请变更；参保地发生变化的应重新备案。

（六）异地就医备案地域。参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市；到省级统筹地区就医的，可直接备案到就医省份。参保人员在备案地开通的所有异地就医联网结算定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。参保人员异地普通门诊就医及药店购药时选择异地联网定点医药机构就医购药，无需办理备案登记手续。

   （七）异地就医转诊机构资格的管理。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要转诊（院）到异地就医的，由辖区最高级别定点医疗机构作为医保异地就医转诊（院）证明资格的医疗机构；异地长期居住人员因病情需要转诊（院）的，以当地医保经办机构确定的具备转诊（院）证明资格的医疗机构视同为我州具备转诊（院）证明资格的医疗机构。

四、加强异地就医经办服务

（一）异地就医登记备案渠道。

按照统一、精简、高效、便民的原则，为参保人提供线上与线下为一体的多渠道异地就医备案渠道。线上备案渠道包括国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“四川医保”APP、四川医保公共服务网上服务大厅等，实现“网上办”、“掌上办”。线下备案渠道包括参保县（市）的医保经办机构窗口以及各乡镇便民服务中心的医保服务窗口。

    （二）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应在就医地的联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。辖区内各定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合规定的门（急）诊、住院患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

五、加强就医地监管

各县（市）要加强对医药机构监管，依法依规履行日常管理服务责任，要在定点医药机构医疗保障服务协议中明确医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面的服务和管理，将异地就医管理服务情况纳入经办机构考评内容。要加强对县域内异地就医直接结算重点定点医药机构的指导，加强监督考核，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。

六、工作要求

（一）强化组织领导。为推动基本医疗保险异地就医直接结算改革，提升异地就医结算能力，完成省局异地就医目标任务，各县（市）医疗保障局要强化组织领导，完善工作机制，加强组织协调，推动异地就医直接结算工作落实落地。

（二）严格执行政策。各县（市）医疗保障局要把握政策要求，严格工作标准，认真抓好落实异地就医直接结算相关程序，实现异地就医直接结算标准化管理；加强和规范异地就医备案制度管理，通过对各类人员的精准备案，全力做好异地就医直接结算工作的同时，防止医保报销漏洞出现。

（三）加强宣传引导。

各县（市）要加大异地就医政策的宣传解释力度，坚持统筹谋划、精准到村到户到人、全面覆盖，持续强化宣传引导和氛围营造，在充分发动媒体宣传的同时做好社会宣传。积极引导参保人员履行异地就医相关程序，提高群众知晓度，要及时为参保人员解决在异地就医结算中遇到的困难和问题。做好对定点医药机构的宣传培训，让定点医药机构能及时掌握、准确理解、全面执行新的异地就医政策，配合医保部门做好宣传解释工作。

本通知从2023年1月1日起施行，相关未提及事项，按《四川省医疗保障局、四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号）及《四川省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》执行。

 

 

 

 

阿坝州医疗保障局         阿坝州财政局

2022年12月12日

《关于贯彻执行四川省医疗保障局 四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》政策解读

责任编辑：马强