阿府发〔2022〕29号

 

阿坝州人民政府

关于调整《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）》部分政策的通知

 

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构，卧龙特别行政区，有关单位：

为稳步提高城乡居民基本医疗待遇，切实减轻人民群众就医负担，让参保群众共享改革发展红利，经十三届州人民政府第15次常务会议研究，决定对《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）》部分政策进行适度调整，现将有关事项通知如下。

一、第十二条修改为“因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放的特殊原因，以及新出生的婴儿未能在参保缴费集中办理期内办理参保登记缴费的居民，应在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料，到户籍所在地乡镇人民政府（村委会、社区）办理参保登记手续和到税务部门办理缴费手续，相应情形发生之日起3个月后办理参保缴费的实行1个月待遇等待期”。

二、第十九条修改为“ 居民医保个人缴费档次设置为一档，2023年个人缴费标准为：350元/人·年。以后年度缴费标准由州医疗保障部门会同州财政部门根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行”。

三、第二十四条修改为“一个自然年度内，统筹基金最高支付参保人员累计发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用实行年度支付限额。居民医保统筹基金年度最高支付限额为25万元。以后年度最高限额标准根据基金收支及相关政策规定适时调整，由州医疗保障部门会同州财政部门向社会公布后执行”。

四、第二十六条修改为“（一）参保居民患病在定点医疗机构住院治疗发生符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付线后，按医院等级确定报销比例。其起付线、报销比例为：

类别      内容	一级及以下		二级		三级
	州内	州外	州内	州外	州内	州外
起付线（元）	50	150	300	400	600	900
报销比例（%）	85	65	80	65	70	55

1.住院起付线按次计算，一个自然年度内在一级及以上医疗机构多次住院的，起付线逐次降低100元，最低不低于50元。

2.住院医疗费用实行单次结算，由下级转上级医疗机构住院治疗的，住院起付线只补差额部分；由上级转入下级医疗机构住院治疗的，不再另行计算起付线；同级别医疗机构转院治疗的，连续计算起付线。

3.参保居民因突发疾病就近抢救治疗并履行登记备案手续的，在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，按定点医疗机构相关规定报销。

（二）参保居民住院治疗的床位标准根据医院等级按日限额报销，低于限额标准的，按实际金额报销。

五、第二十八条修改为：门诊特殊疾病医疗待遇。参保人员患病后需长期门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分慢性疾病和重特大疾病两类。

（一）门诊特殊疾病病种。

慢性疾病：1.高血压病；2.糖尿病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.肝硬化；5.甲状腺功能亢进症或减退症；6.类风湿关节炎；7.慢性肺源性心脏病；8.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍）；9.脑血管意外后遗症；10.慢性病毒性肝炎；11.结核病；12.帕金森病；13.再生障碍性贫血；14.风湿性心脏病；15.高原性心脏病；16.痛风；17.肾病综合征；18.干燥综合症；19.癫痫；20.硬皮病；21.阿尔茨海默病；22.特发性血小板减少性紫癜；23.强直性脊柱炎；24.视网膜黄斑病变；25.0-14周岁（含14周岁）儿童先心病；26.白癜风；27.血友病；28.红细胞增多症；29.儿童脑瘫；30.苯丙酮尿症；31.肺结核；32.耐多药肺结核；33.重度骨质疏松症。

重特大疾病：1.恶性肿瘤；2.慢性肾功能衰竭；3.肾、肝移植术后的抗排斥治疗;4.系统性红斑狼疮；5.重症肌无力；6.肝豆状核变性;7.普拉德-威利综合征;8.原发性生长激素缺乏症。

（二）报销标准。

符合审批病种所发生的门诊合规医疗费用，在年度最高支付限额内由统筹基金按规定比例报销。

1.慢性疾病门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70％。可申请多个病种，单病种年度内最高支付限额为3000元，两种及以上病种年度内最高支付限额为4000元。

2.重特大疾病门诊医疗费用年度起付线为600元，报销比例为80%，年度内最高支付限额门诊与住院报销合并计算。

3.门诊医疗费用的慢性疾病和重特大疾病门诊限额分别计算。

（三）门诊特殊疾病实行有效年限管理，费用按年度报销，当年未达到限额的不能跨年度结转使用。

（四）门诊特殊疾病病种实行动态管理，根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行。

（五）门诊特殊疾病管理办法由州医疗保障部门另行制定”。

六、第二十九条第二点修改为“参保居民在二级及以下定点医疗机构的普通门诊医疗费，一个保险年度内报销封顶线为150元/人·年，报销比例为60%，实行联网直接结算”。

本《通知》自2023年1月1日起施行。

 

                          阿坝州人民政府

                          2022年10月10 日

《阿坝州人民政府关于调整〈阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）〉部分政策的通知》政策解读

责任编辑：马强