县（市）/部门证明事项清单目录

序号

证明名称

证明用途

设定依据

开具单位

1

职工医疗保险参保凭证

办理参保人员医疗保险关系跨统筹地区转移接续的必要凭证

《人力资源社会保障部办公厅关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》人社厅发[2016]94号《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》第四条。

原参保地医保经办机构

2

死亡参保人的死亡证明或火化证明

参保人员死亡时间与待遇密切相关，且无法通过信息化手段获取其死亡相关信息

《社会保险法》（中华人民共和国主席令[2010]第35号）第二章第十四条个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。

卫生医疗机构或殡仪馆

3

外伤病人需提供外伤入院登记表或承诺书

判断是否存在第三方责任人

《中华人民共和国社会保险法》第三十条

医院或参保人

4

《四川省长期异地就医登记备案表》

退休异地安置和长期异地居住的医疗保险参保人员要备案后才能报销费用。

《人力资源和社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发[2016]120号）第三点第（五）条（五）规范转出流程 参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办经办机构进行登记。

单位

5

因出差、探亲、旅游等临时离开参保地在异地因急症抢救入院的医疗保险参保人员提供急诊抢救病历首页

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条: 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

医院

6

药品经营许可证副本，工商营业执照副本

判定医药机构相关变更信息是否真实，变更事项数量以便确定是否需要重新进行准入评估。

《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发[2016]139号）基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程:

第四章 协议履行 第三十条：经办机构应对定点医药机构的信息进行管理，定期开展定点医药机构基本信息的审核。如定点医药机构发生地址、法定代表人、级别、合并重组等重要信息变更的，应根据相关规定和协议条款进行管理，必要时应先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。

定点医药机构

7

《阿坝州基本医疗保障定点管理零售药店申请书》；《药品经营许可证》和《营业执照》正、副本复印件；与医保政策对应的内部管理制度和财务制度等相关材料；法人代表和主要负责人身份证原件及复印件；执业药师身份证、资格证和注册证原件及复印件；近三个月业务收支情况、药品经营品种清单和价格清单；员工的《劳动合同》和员工参加社会保险的相关证明材料。

零售药店申请纳入医保协议管理，申请定点备案，判定零售药店是否符合纳入协议管理的基本要求。

《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办 ⠨焧苧ꄩڧ北˯숤꺧侥2016]139号）基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程 第二章 申请受理 第十一条:定点零售药店的申请条件可包括：遵守国家有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定；符合零售药店区域规划；有健全和完善的药品质量内部保证制度和设置；建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；有稳定的经营场所，配备了必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员需具备相应的从业资质；按规定参加社会保险等。

零售药店

8

《阿坝州基本医疗保障定点管理医疗机构申请书》；《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件；医疗机构设置批复文件、等级评审文件；法人代表和主要负责人身份证原件和复印件；主要医疗设备清单、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格的证明材料；与医保政策对应的内部管理制度和财务制度等相关材料；近三个月的业务收支情况，包括门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院床日、次均住院费用等）等可承担医疗保障服务能力的证明材料；科室设置及医务人员的执业信息资料；员工名册及参加社会保险的相关证明材料。

医疗机构（医院、诊所等）申请纳入医保协议管理，申请定点备案，判定医疗机构是否符合纳入协议管理的基本要求。

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令[2010]第35号）第三章 基本医疗保险 第十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

医院、诊所等。