九寨沟县医疗保障局严厉打击医保领域违规行为2023年曝光典型案例第五期

一、九寨沟县九康堂药店违规案

2023年7月，九寨沟县医疗保障局对九寨沟县九康堂药店从2023年1月至2023年7月期间的医保工作开展情况进行专项检查，检查发现该药店存在“未公布医疗保障举报投诉渠道的”等一般违规行为。依据《医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、对主要负责人进行约谈。

二、九寨沟县康贝众健药房违规案

2023年7月，九寨沟县医疗保障局对九寨沟县康贝众健药房从2023年1月至2023年7月期间的医保工作开展情况进行专项检查，检查发现该药店存在“未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零售药店标识”等一般违规行为。依据《医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、对主要负责人进行约谈。

三、九寨沟县九安堂便民药店违规案

2023年7月，九寨沟县医疗保障局对九安堂便民药店从2023年1月至2023年7月期间的医保工作开展情况进行专项检查，检查发现该药店存在“商品未分区分类管理”等一般违规行为。依据《医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、对主要负责人进行约谈。

四、九寨沟县康乐兴乐药房违规案

2023年3月，九寨沟县医疗保障局对九寨沟县康乐兴乐药房从2022年1月至2023年3月期间的医保基金结算情况开展专项检查。检查发现该店存在“未采用有效的安全隔离措施安装杀毒软件”、“单次最高刷卡费用高于协议值”等一般违规行为。依据《医疗保障定点药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、暂停医保结算一个月。

五、九寨沟县康贝福康药房违规案

2023年7月九寨沟县医疗保障局对九寨沟县康贝福康药房从2023年1月至2023年7月期间的医保工作开展情况进行专项检查。检查发现该药店存在“不按相关档案管理规定管理、保存结算资料”等一般违规行为。依据《医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、对主要负责人进行约谈。

六、九寨沟县康贝百福堂药店违规案

2023年7月，九寨沟县医疗保障局对康贝百福堂药店从2023年1月至2023年7月期间的医保工作开展情况进行专项检查。检查发现该药店存在“协议期内，未按要求参加甲方组织的培训或会议2次及2次以上”等一般违规行为。依据《医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、对主要负责人进行约谈。

七、九寨沟县福寿堂药房违规案

2023年3月，九寨沟县医疗保障局对九寨沟县福寿堂药房从2022年1月至2023年3月期间的医保基金结算情况开展专项检查。检查发现该店存在“协议期内，累计2次及以上发生同一性质一般违约行为或较重违约行为或累计3次被查实存在违约行为，多次变更营业地址未提出变更申请”等一般违规行为。依据《医疗保障定点药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、暂停医保结算两个月。

八、九寨沟县康贝一味堂药房违规案

2023年7月，九寨沟县医疗保障局对九寨沟县康贝一味堂药房从2023年1月至2023年7月期间的医保工作开展情况进行专项检查。检查发现该药店存在“未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零售药店标识”等一般违规行为。依据《医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、对主要负责人进行约谈。

九、九寨沟县康乐康佑康药店违规案

2023年7月，九寨沟县医疗保障局对九寨沟县康乐康佑康药店从2023年1月至2023年7月期间的医保工作开展情况进行专项检查。检查发现该药店存在“未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零售药店标识”、“商品未分区分类管理”等一般违规行为。依据《医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定, 九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令限期整改；2、对主要负责人进行约谈。

十、参保人员赵某某伪造外伤证明骗取医保基金案

2023年10月，九寨沟县医疗保障局对参保人员赵某某涉嫌伪造外伤证明骗取医保基金案进行调查。调查发现该人员在车祸中受伤住院治疗，在填报《外伤病人入院登记表》时未如实叙述受伤经过，未提及外伤涉及第三责任人，存在伪造外伤证明虚假承诺骗取医保基金的违法行为，涉及医保基金1841.94元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令退回违法报销的医保基金1841.94元；2、与公安部门对赵某某进行批评、教育；3、目前，违法报销的医保基金本金1841.94元已退回至医保基金专户。

十一、参保人员杨某伪造外伤证明骗取医保基金案

2023年10月，九寨沟县医疗保障局对参保人员杨某涉嫌伪造外伤证明骗取医保基金案进行调查。调查发现该人员在打架斗殴受伤住院治疗，在填报《外伤病人入院登记表》时未如实叙述受伤经过，未提及外伤涉及第三责任人，存在伪造外伤证明虚假承诺骗取医保基金的违法行为，涉及医保基金1573.42元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，九寨沟县医保部门处理结果如下：1、责令退回违法报销的医保基金1573.42元；2、与公安部门对杨某进行批评、教育；3、目前，违法报销的医保基金本金1573.42元已退回至医保基金专户。