“2·23”松潘县较大道路交通事故调查报告

 

2024年2月23日，松潘县岷江乡境内发生一起出租车单车道路交通事故，造成3人死亡、2人受伤和车辆受损，直接经济损失15万元。

事故发生后，州委、州政府高度重视，州委书记徐芝文，州委副书记、州长罗振华第一时间作出重要批示，要求全力救人、依法稳妥处置、细致做好善后工作，深入解刨事故原因，举一反三，增添措施，强化源头治理，全力防范交通事故发生。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，2月24日，经州政府同意，成立了由州政府副秘书长、州信访局局长、州道安办主任罗尔伍任组长，州应急局、州公安局、州交通运输局、州总工会相关负责同志组成的“2·23”松潘县较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时聘请专家参与，全面开展事故调查。事故调查组邀请州纪委监委、州检察院参加调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施，现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年2月23日5时19分，四川省九寨沟县漳扎镇上四寨村驾驶人驾驶车牌号为川URS662北京现代牌出租车，到九寨沟县漳扎镇纳斯璞缇禅文化精品酒店搭乘袁某某、唐某某、高某某、杨某某4人（核载5人，实载5人），前往松潘县镇江关火车站。8时22分，该车行驶至国道213线1957km＋990m（小地名：松潘县岷江乡岷江村党永坤家门前）路段时，驶入左侧道路，撞上道路左侧路外村民党永坤家门前的毛石、红砖混凝土围墙，造成乘车人袁某某、唐某某、杨某某3人经松潘县人民医院抢救无效死亡，驾驶人除某某、乘车人高某某2人受伤，车辆受损、围墙损坏的道路交通事故。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，松潘县值班领导赓即带领相关部门赶赴现场开展现场处置、伤者救援等工作。松潘县、九寨沟县分别派出工作专班，依法开展善后处置工作，3月6日，3名死者遗体火化，善后处置完毕。2月24日，州政府副州长、公安局局长李鹏带领调查组迅速赶赴现场，指导事故应急救援、伤员救治和善后处置等工作。27日，事故调查组以《关于建议暂时停止九寨沟县九旅出租汽车有限责任公司运营的函》建议九寨沟县人民政府立即暂停该企业运营，并要求九寨沟县政府及时研究公司停运后，客运市场出现的新问题、新情况要及早谋划、制定应对措施，确保稳定。九寨沟县赓即对九寨沟县九旅出租汽车有限责任公司制定了应急运输保障方案，由岷江运业九寨沟子公司代管。

（三）事故应急处置评估

“2·23”松潘县较大道路交通事故应急救援、舆论引导、善后处置工作开展有序有效。属地政府及相关部门和单位响应及时，调动应急救援力量参与救援迅速，救援过程协作有力、科学得当，受伤人员得到及时有效救治，事故预防措施得当，舆论引导措施得力，避免了事故扩大及衍生事故发生，没有造成不良社会影响。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

九寨沟县九旅出租汽车有限责任公司（以下简称“九旅出租汽车公司”）：属原九寨沟县九旅集团有限责任公司全资子公司，成立于2001年7月，性质为九寨沟县九旅集团有限责任公司独资注册的独立法人公司，法人为赵锡峰，注册资本为1000万元人民币，注册地址为九寨沟县漳扎镇火地坝，公司经营范围为“出租汽车客运，广告制作与发布”；2014年7月8日变更为民营企业股份公司，法人为赵锡峰；2023年12月29日，法人变更为张建友。道路运输经营许可证号：阿513225000034，有效期起：2020年11月19日，有效期止：2024年11月18日，法定代表人：赵锡峰，至今未变更法定代表人。该公司现共有出租车242辆，其中配发公司出租车特许经营权20个，另外222辆（其中9辆已下线）出租车经营权属个人拥有，向该公司逐月缴纳管理费。

（二）事故相关情况

（事故车辆图）

    事故车辆基本情况：川URS662北京现代牌出租车注册登记车主为九寨沟县九旅出租汽车有限责任公司，车辆品牌为北京现代牌BH7156CCAS车辆识别代号：LBECNAFDXP2276249，发动机号码：PB209503，初次登记：2023年4月3日，检验有效期至2024年4月30日，车辆状态正常。购买中华联合财产保险股份有限公司阿坝中心支公司保险，交通事故责任强制保险单号为0223513222000332000096，道路客运承运人责任保险单号为022351322200043A000021，保险有效期自2023年3月31日至2024年3月30日，保险金额为：道路客运承运人责任保险250万元，机动车第三者责任保险200万元，车上人员责任保险（驾驶人）50万元，车上人员责任保险（乘客）每人50万元，不计免赔，保险状态正常。

驾驶人基本情况：除某某，男，藏族，四川省九寨沟漳扎镇上四寨村3组26号附1号人，身份证号码：5132xxxxxxxxxxxxxx。持有C1驾驶证，驾驶证档案编号：510109039710，初次领证时间为2015年6月17日，发证机关为成都市公安局车管所，培训驾校为蜀州驾校，驾驶证有效期自2021年6月17日至2032年6月17日。巡游出租汽车驾驶员从业资格证初次领证时间为2023年3月16日，有效期自2023年3月16日至2054年9月19日止。持证状态正常，在本次事故中受伤。

（现场图）

    现场勘查情况：现场位于国道213线1957km+90m（岷江乡岷江村党永坤家住房前）路段。事故现场道路为二级沥青路面，直道，中心线为虚线，呈南北走向，南为松潘县镇江关镇方向，北为松潘县岷江乡政府方向，东为党永坤家，西为王泽东农家地，路面干燥、路况良好，视线良好，路面全宽905cm、机动车道宽760cm，事故路段为村庄路段，限速40km/h。

检测鉴定情况：事故车辆川URS662号小型轿车转向系统、行车制动安全技术状况符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2022）相关规定；事故车辆左前轮胎花纹与其他三个轮胎不一致，不符合《机动车运行安全技术条件》相关规定；事故车辆事发时的行驶速度为74km/h-75km/h（限速40km/h），超速；事故发生时，车辆上的人员均系了安全带。尸体检验鉴定情况：阿坝州公安局物证鉴定中心对杨某某、唐某某、袁某某3人进行法医学尸体检验鉴定，确定其死亡原因。鉴定意见为:唐某某、袁某某、杨某某均系因交通事故致胸腹脏器损伤死亡。驾驶人检测鉴定情况：所送血液样品中未检出乙醇（检出限为1.0mg/100mL），未酒后驾驶机动车。对驾驶人除某某进行了尿液吗啡/甲基安非他明联合检测（胶体金法），检测结果为阴性，未吸毒驾驶机动车。松潘县交警大队于3月1日将检验鉴定意见送达各方当事人家属，均无异议。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故，造成3人死亡、2人受伤和车辆受损，直接经济损失15万元。

1.死亡人员情况

（1）袁某某：男，汉族，身份证号码：500xxxxxxxxxxxxxx，户籍所在地：重庆市九龙坡区人华龙大道211号3幢3单元5­­-1号，生前就读于重庆工程职业技术学院。

（2）唐某某：女，汉族，身份证号码：500xxxxxxxxxxxxxx，户籍所在地：重庆市渝北区南山花园1号20幢5单元3-2号，生前就读于重庆三峡职业学院。

（3）杨某某：女，汉族，身份证号码：500xxxxxxxxxxxxxx，户籍所在地：重庆市綦江区水镇南坪村8组32号，生前就读于重庆海联职业技术学院。

2.受伤人员

（1）除某某：男，藏族，身份证号码：5132xxxxxxxxxxxxxx，家庭住址：四川省九寨沟漳扎镇上四寨村3组26号附1号，川URS662出租车驾驶人。

（2）高某某：男，汉族，身份证号码：500xxxxxxxxxxxxxx，户籍所在地：重庆市九龙坡区华龙大道211号27幢2单元4-1号，就读于重庆海联职业技术学院。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故直接原因：川URS662小型轿车驾驶人除尕驾驶存在安全隐患的机动车上路行驶，疲劳驾驶，超速行驶（限速40km/h,实际速度74km/h-75km/h），是造成此次道路交通事故的直接原因。

（二）事故间接原因：

1.川URS662小型轿车驾驶人除尕道路交通安全意识淡薄，缺乏遵守法纪意识，导致疲劳驾驶车辆失控，驶入对向车道，撞上村民党永坤家毛石、红砖混凝土围墙。

2.涉事车辆所属公司九旅出租汽车公司，安全生产主体责任落实不到位，安全教育学习流于形式，导致该公司驾驶员没有严格遵守机动车安全驾驶相关规定；未配备车辆卫星定位监控系统专职人员，车辆卫星定位监控系统形同虚设，事故发生前8分钟25秒，涉事车辆5次超速预警提醒，公司无人监管。

3.部分乡镇党委政府和有关部门未深刻汲取2024年全省较大事故教训，举一反三抓道路交通安全工作措施不够，事故路段限速标识不齐，九寨沟县道路运输管理部门对九旅出租汽车公司源头安全监管不到位。

（三）事故性质

调查认定，“2·23”松潘县道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题及责任认定

（一）事故责任单位

九旅出租汽车公司，该公司履行企业的主体责任严重缺失，源头管理责任未落实，未依法设置安全管理机构、长期未配备符合安全资质的专职安全管理人员和车辆卫星定位监控系统管理员，2023年3月前，该公司未建立相关管理制度和车辆技术档案及驾驶员档案；企业安全生产制度流于形式，应急预案缺失，未按规定提取安全生产管理经费，未按照规定适时开展运行车辆监控；未全覆盖开展从业人员安全教育培训，特别是对新入职驾驶员把关审核流于形式，入职培训走过场；履行对驾驶员的监管责任不到位，未按规定对公司车辆驾驶员在驾驶中不系安全带、疲劳驾驶、超速等违法违规行为及时制止和采取有效措施，对驾驶员违法违规行为缺乏管理手段；隐患排查流于形式，排查治理未闭环，重大风险隐患长期得不到治理。

（二）行业监管部门（单位）

1.九寨沟县交通运输局，履行行业监管责任不到位，未指导辖区内运输企业建立安全生产双重预防机制，未查阅到2023年安全工作计划、2023年重大事故隐患专项排查整治方案、2023年“安全生产月”活动方案。源头监管失控，对九旅出租汽车公司长期主体责任履行不到位、组织机构不健全、人员配备不到位的情况不愿触碰、畏难躲责，没有采取行之有效的监管措施。安全检查流于形式，大部分检查未发现问题隐患，多处安全检查记录无签字，无整改内容。

2.九寨沟县交通运输服务中心，调查发现，该中心于2023年3月27日向九寨沟县交通运输局提交《关于九旅出租车公司存在安全隐患的报告》（九交运服〔2023〕21号），恳请县交通运输局责令九旅出租汽车公司限期整改，若按期仍未整改，建议吊销九旅出租汽车公司经营资质。该中心还通过暂缓审验道路运输许可证方式，倒逼企业落实主体责任；同时，调查发现该单位履行行业监管责任不到位，未指导辖区内运输企业建立安全生产双重预防机制，对九旅出租汽车公司长期存在的主体责任履行不到位、组织机构不健全、人员配备不到位的情况，直至2023年初才在检查中提出，此前对该公司长期存在的上述问题未采取行之有效的监管措施。安全检查流于形式，大部分检查未发现问题隐患。

3.九寨沟县综合行政执法局，履行交通运输、公路管理等领域的公路路政、道路运政等执法职责不到位。检查中发现九寨沟县九旅出租汽车有限责任公司长期未设置专门安全管理机构，未足额配备专职安全管理人员、卫星定位监控人员等违法行为，未及时督促企业消除风险隐患；在路检路查中发现九旅出租汽车公司部分车辆未取得《道路运输证》，仍参加道路运输经营等违法行为，未对其实施行政处罚和行政强制措施，致使企业安全隐患长期存在。

4.九寨沟县交警大队沟口交警中队，针对辖区内道路交通安全，结合辖区实际研判风险缺失，未针对全年重点时段（春节、两会、五一、国庆、寒暑假）就道路交通保障作出有针对性的安排。对辖区内运输企业（特别是九旅出租汽车公司）安全检查流于形式，安全检查记录缺失，仅在“五进”工作登记表中体现，且只记载有“五进”工作要求，未发现问题隐患。

5.松潘县公安局交巡警大队镇江关中队，调查发现，该中队警力配备严重不足，仅有警力4名（民警1名、辅警3名），该中队辖9个乡镇，需管辖国、省干道237公里、农村道路85公里。该中队针对辖区内重点时段（春节、五一、国庆、寒暑假）道路交通安全开展风险分析和重点任务安排部署缺失，整治计划表、预防方案的内容缺乏针对性。

（三）属地党委政府

1.九寨沟县漳扎镇政府，履行安全生产属地监管责任不到位，未严格按照领导干部安全生产职责清单履职；安全生产工作抓落实不到位，“安全生产月”未开展企业主要负责人“五带头”宣传活动。安全风险研判、管控不到位，未建立辖区内安全生产双重预防机制。对辖区内车辆底数不清、登记不全，道路交通安全责任书签订率未达到全覆盖，未针对辖区内道路及交通等重点风险开展分析研判并制定管控措施，对辖区内九旅出租汽车公司长期失察漏管。安排隐患排查整治走过场，安全生产现场检查表情况不清、整改要求不明，部分月份安全生产检查记录缺失，个别检查表未签注日期。对辖区内九小场所总数不清，春节前开展的九小场所消防安全隐患排查清单显示发现问题少，整改复核建立台账工作滞后。

2.松潘县岷江乡政府，履行安全生产属地监管责任不到位，未针对重点时段开展安全风险分析研判，辖区内安全风险点位清、责任不明。未建立安全生产双重预防机制，未结合镇江关高铁开通后的道路交通安全制定专门的应急预案和道路安全专项大检查。对辖区内人、车、路底数不清、人数不明，道路交通安全责任书未达到全覆盖。

（四）事故信息上报

松潘县公安局交警大队镇江关中队出警记录，事故发生时间为2024年2月23日8时27分；松潘县人民医院关于袁铭骏、唐欣怡、杨雨晴等三人的120急救电话记录、院前急救记录单、居民死亡医学证明书、住院病案等相关证明材料载明：唐欣怡死亡时间为2024年2月23日09时35分，袁铭骏死亡时间为2024年2月23日12时05分，杨雨晴死亡时间为2024年2月23日22时49分；州应急局接松潘县书面上报该事故时间为：2024年2月23日12时22分首报，上报内容为1人死亡、4人受伤，此上报时间实际已经死亡2人；2024年2月23日14时30分第二报，上报内容为2人死亡、1人重伤、2人轻伤，此上报时间距离第二人死亡已达2小时25分；2024年2月24日10时08分第三报，报告内容为死亡3人，此上报时间距离第三人死亡已达11时19分。

根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第九条“安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时”，第十一条第六款“其他应当报告的情况：事故报告后出现新情况的，应当及时补报”之规定，松潘县在该次生产安全事故上报中存在迟报的情况。

五、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省安全生产条例》等规定，本着教育和惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理建议。

（一）建议移交事发地司法机关处理人员

1.除某某，男，藏族，家庭住址：四川省九寨沟漳扎镇上四寨村3组26号附1号，身份证号码：5132xxxxxxxxxxxxxx，川URS662出租车驾驶人，驾驶不符合安全技术标准的车辆，疲劳驾驶，超速行驶导致事故发生，承担事故的全部责任，涉嫌构成交通肇事罪，已立案侦查。

2.张建友，九旅出租汽车公司法定代表人，履行企业法人安全管理职责不到位，未依法建立健全安全生产管理制度、组织机构，未按规定配备安全生产管理人员和车辆卫星定位监控系统管理员，未落实公司驾驶员日常安全培训教育和入职管理等主体责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关立案调查。

（二）党纪政务处理建议

对于在事故调查中发现的地方党委政府及相关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交州纪委监委，对有关人员的党纪政务处分、有关单位、组织处理的处理意见，由州纪委监委提出。

（三）对事故责任企业及相关责任人处理意见

九旅出租汽车公司，安全生产主体责任落实严重缺失，安全生产管理机构、安全生产制度和安全生产岗位责任制不健全，安全管理人员缺失，安全生产教育培训不到位、走过场，安全生产专项经费未按规定提取，安全监管和隐患排查治理流于形式，重大风险隐患长期得不到治理。建议由州应急管理局、州交通运输局根据相关法律法规对该公司违法违规行为给予行政处罚。

赵锡峰，九旅出租汽车公司2023年12月前法定代表人，任期内未依法履行安全生产工作职责，对本单位安全生产机构设置、人员配备、安全生产经费提取安排不到位，致该企业生产安全事故隐患长期未得到有效整治，对本次事故发生负有重要管理责任，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（四）对调查发现的其他问题的处理建议

1.松潘县就该次生产安全事故上报存在的迟报情况，建议州安委会在全州进行通报，建议松潘县委县政府向州委州政府作出深刻检讨。

2.九寨沟县就此次事故存在源头监管不深不实、隐患治理长期久拖不决等问题，建议九寨沟县委县政府向州委州政府作出深刻检讨。

六、事故防范和整改措施建议

此次事故暴露出全州安全监管力度需进一步加强，对交通违法行为查处力度需进一步加大。针对存在的问题，要认真分析原因，查找短板，进一步加强辖区管理责任，深化隐患整改，切实做好道路交通安全管理工作。

（一）举一反三，深刻吸取事故教训。松潘县、九寨沟县要针对本次事故暴露出的责任落实不力问题，坚决把思想和行动统一到习近平总书记关于安全生产工作重要指示批示精神上来，按照安全生产“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”要求，进一步落实县党委政府属地责任。充分认识抓好道路交通安全工作的重要性，督促相关部门不断完善道路交通安全监管协同联动机制，形成工作联动、数据共享、联合执法的道路交通安全工作合力。要充分认识事故信息报送工作重要性，坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报突发事故信息。

（二）加强源头管理，优化勤务模式。各相关部门要深刻汲取“2.23”松潘县较大道路交通事故教训，强化行业监管。交通运输部门要严格企业源头监管，严把车辆准入关，坚决杜绝不符合规定的车辆进入道路运输市场；加强重点运输企业安全监管，深入辖区重点运输企业开展安全检查，督促企业严格履行安全生产主体责任，加强车辆安全管理，坚决杜绝带病车上路行驶；督促企业对驾驶人、安全员以警示教育、学习交通安全法律法规等方式定期开展安全培训。公安交警部门要优化勤务部署，加强基层警务力量配备，加大对隐患突出点和违法多发点的勤务管理，提高重要节点、重点时段、重点路段“见警率”。加强重点隐患车辆分析研判，落实分级分类查控机制，着力提升重点隐患车辆精准查缉效能，最大限度显性用警，防止路面漏管失控。

（三）齐抓共管，开展专项整治。以《全州道路交通安全专项大整治》为抓手，系统治理、精准治理、科学治理，进一步强弱项、补短板、堵漏洞，推动道路交通事故预防工作走深做实。州级各相关单位要全面、准确掌握全州道路交通安全隐患路段基础信息，查找全州道路交通事故预防薄弱环节，督促指导各县（市）逐一治理。健全完善道路交通安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，有效防范化解道路交通安全隐患。

（四）加强宣传工作，强化事故警示教育。州交通运输局牵头，州交警支队、应急管理局和相关县（市）配合，按照《四川省关于落实生产安全事故调查处理“四不放过”要求的工作措施》相关规定，制作本次事故警示教育片。由州安办牵头，公安、交通等相关部门配合，对近几年发生在州内的生产安全典型事故制作警示教育片，以身边发生的典型事故案例向群众宣传违法行为危害性，全面提升群众安全法制观念和安全保护意识，从思想上消除侥幸心理，增强自律意识。

责任编辑：张国勇