关于转发公开征集医药领域涉嫌医保基金使用违法违规行为问题线索的公告

为深入推进全州医药领域医保基金使用腐败问题整治工作，加强违纪违法线索收集，维护参保群众合法权益，现将阿坝州医疗保障局面向社会征集医疗保障领域医保基金使用违法违规行为线索公告转发如下：

一、征集线索时间

 2023年9月至2024年6月。

二、征集线索范围

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：

1.挂名（冒名顶替）住院的；（假病人）

2.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；（假病情）

3.为参保人提供虚假发票的；（假票据）

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.将应当由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

（三）涉及参保人员的违法违规行为：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

2.重复享受医疗保障待遇的；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；

6.其他违法违规使用医保基金的行为。

（四）涉及经办机构及其工作人员的违法违规行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.其他违法违规使用医保基金的行为。

三、线索征集提示

（一）举报人提供的涉嫌医保基金使用违法违规行为线索应当详实具体，尽可能提供佐证材料。

（二）举报人对举报内容的真实性负责，不得虚构和夸大事实，不得故意捏造和诬陷他人。对虚假举报或者诬告陷害他人的，将依法依规移交相关部门。

（三）医疗保障部门对举报人的信息予以保密，对泄露情况或打击报复举报人的，一经查实，依法依规从严惩处。

 四、举报奖励

 根据《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》文件规定，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额按照案值10万元（含10万元）以下部分奖励2%，10万元至100万元（含100 万元）部分奖励1.5%，100万元至1000万元（含1000万元）部分奖励1%，1000万元以上部分奖励0.5%计算，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。

五、举报途径