阿坝州人民政府办公室关于批转阿坝州实施城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的意见的通知

各县人民政府，州直各部门，卧龙管理局：

州人力资源社会保障局、州财政局制定的《阿坝州实施城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的意见》已经州人民政府研究同意，现批转，请遵照执行。

 

 

 

二○一○年十一月十九日 

 

 

阿坝州实施城镇居民基本医疗保险

普通门诊医疗费用统筹的意见

州人力资源社会 保障局州财政局

（二〇一〇年十一月）

根据《四川省劳动社会保障厅 省财政厅关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔2009〕22号）要求，为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，现结合我州实际，就开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹提出如下意见。

一、基本原则

立足基本保障，低水平起步，通过统筹共济的方式，逐步减轻群众常见病、多发病等普通门诊医疗费用负担；

充分利用社区与基层医疗机构，方便群众就医，降低医疗服务成本；

坚持费用共担，门诊医疗费用由统筹基金和个人按一定比例分担，建立自我约束机制；

实行独立核算，单独列帐管理。不建立调剂机制，各县、卧龙管理局自求平衡。

二、适用范围

所有参加城镇居民基本医疗保险的人员（含参保大学生），全部实行门诊医疗费用统筹。

三、筹资标准

参保城镇居民按每年人均 30 元标准建立门诊医疗费用统筹基金，所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，不建立个人帐户。

门诊医疗费用统筹基金的筹资标准可随今后个人缴费标准、补助标准的变化作适当调整。筹资标准的调整由州人力资源社会保障局会同州财政局公布。

四、费用报销标准

参保城镇居民在选定的门诊医疗费用统筹定点医疗机构发生的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按比例报销，一个统筹年度内，60 元以内的门诊医疗费用由参保居民个人承担，超过 60 元以上的，由门诊医疗费用统筹基金报销50％，年度内累计最高报销限额为 100 元。

参保城镇居民在非选定的医疗机构发生的门诊费用，门诊医疗费用统筹基金不予支付。参保城镇居民未选择门诊医疗费用统筹定点医疗机构，发生的门诊医疗费用自行承担。

五、医疗服务机构

承担城镇居民门诊医疗费用统筹医疗服务的定点医疗机构，由各县、卧龙管理局医疗保险经办机构在定点医疗机构中选择，一年一定，并向参保人员公布。参保人员（或其监护人）在医保经办机构公布的门诊统筹定点医疗机构中选择 1 家作为自己的门诊就医医院。

参保大学生的门诊医疗费用统筹医疗服务机构，由参保地的医疗保险经办机构确定所在学校的校医院或门诊部（医务室）承担，对不愿意和不具备条件承担门诊统筹服务的高校校医院，以及无医疗机构的高校，则由医疗保险经办机构选择就近的非营利性定点医疗机构承担大学生门诊统筹医疗服务。

六、就诊管理

承担门诊医疗费用统筹服务的医疗机构要为参保人员提供门诊诊疗和门诊费用报销服务。同时还应为参保人员进行健康调查、健康教育，建立健康档案，开展预防保健；参保人员就诊时，不得拒绝提供服务，积极做好参保人员的就诊记录、门诊处方归集、门诊报销台帐和就医凭证登记等备查的基础工作。

各县、卧龙管理局医疗保险经办机构应与门诊统筹定点医疗机构签订服务协议，明确双方在医疗服务范围、内容、要求、费用支付等方面的权利和义务，加强门诊医疗费用统筹定点医疗机构和参保居民就诊管理。具体经办管理服务流程，由各县、卧龙管理局医疗保险经办机构制定。

七、费用结算管理

参保城镇居民在选定的门诊医疗费用定点医疗机构发生的门诊医疗费，个人负担部分由个人与门诊医疗费用定点医疗服务机构结算，应由门诊医疗费用统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与门诊医疗费用定点医疗机构实行按定点人数总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式进行费用结算。具体预算包干标准由各县、卧龙管理局医疗保险经办机构根据定点医疗机构门诊服务人数、疾病筛查等情况确定。

医疗保险经办机构对门诊医疗费用定点医疗机构的门诊预算包 干费用采取预拨与申领结算相结合的方式拨付。各县、卧龙管理局医疗保险经办机构与定点医疗机构签订门诊医疗费用统筹服务协议后，根据实际情况预拨一个月（季）的门诊预算包干费用。以后月份（季度）则由门诊医疗费用定点医疗机构按月（季）以实际发生额向医疗保险经办机构申领结算。医疗保险经办机构对申领费用进行审核、拨付，审核金额在对应的月（季）门诊预算包干额度内，按审核金额拨付；审核金额超过对应的月（季）门诊预算包干额度，

按对应月（季）门诊预算包干额拨付。门诊医疗费用定点医疗机构负责做好参保居民的门诊医疗费用的结算工作，确保即时兑现。不得将门诊预算标准包干给个人。年终门诊预算包干资金结余额全部结转门诊统筹基金财政专户，次年继续使用；超过年度预算定额的部分由门诊医疗费用定点医疗机构承担。

八、工作职责

州、县人力资源社会保障部门负责城镇居民门诊统筹的组织领导；财政部门负责城镇居民门诊医疗费用统筹基金的监督管理；各县、卧龙管理局医疗保险经办机构负责门诊医疗费用统筹定点医疗机构协议的签订、执行和门诊医疗费用的结算工作。各县、卧龙管理局在实施门诊医疗费用统筹工作中出现的新情况、新问题，及时上报州人力资源社会保障局、州财政局。

九、本意见从 2011 年 1 月 1 日起执行，由州人力资源社会保障局负责解释。

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