州医保局

　　一、医保局工作职责

　　（一）法律法规依据

　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）、《社会保险登记管理暂行办法》（劳动保障部第1号令）、《社会保险费申报缴纳管理规定》（人力资源和社会保障部20号令）、《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动保障部第3号令）、《社会保险基金财务制度》、《社会保险稽核办法》（劳动保障部第16号令）、四川省人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函[2007]187号）、阿坝州人民政府《转发省人民政府关于阿坝州城镇职工基本医疗保险暂行办法的批复的通知》（阿府发〔2000〕166号）、《阿坝州城镇居民大病保险实施方案》、《阿坝州疾病应急救助基金管理实施细则》等法规政策，设置阿坝州医疗保险管理局的工作职责。

　　（二）主要职责

　　1、根据《阿坝州城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《阿坝州城镇职工基本医疗保险费用结算试行办法》、《阿坝州城镇居民基本医疗保险试行办法》等配套文件，组织、指导监督、管理全州各县医疗保险经办机构的业务工作，负责城镇职工、城镇居民医疗保险政策的宣传和医疗保险业务人员的培训。负责参与和配合行政部门对有关医疗保险事宜的处理工作。

　　2、组织实施州本级职工医疗保险计划。负责承办州本级党政机关、事业单位、中央及省驻州企业的医疗保险登记、变更登记以及参保职工医疗保险关系转移、接续事项。

　　3、核对各参保单位的基金征缴计划，对各参保单位的基础资料进行审核，定期核定参保单位的职工人数、缴费工资基数、缴费金额、财务状况等项目，确认参保单位是否依法足额缴纳基本医疗保险费。

　　4、配合财政部门做好城镇居民基本医疗保险中央、省、州财政补助资金的预算、拨付工作，审核城镇居民医疗保险调剂金的申请。

　　5、根据财政部、劳动和社会保障部制定的《社会保险基金财务制度》和财政部制定的《社会保险基金会计制度》，编制医疗保险基金收支预、决算报告，定期对基金收支情况进行分析、预测，并向有关部门提供基金运行情况报告。做好医疗保险基金的核算、管理和使用。

　　6、负责对参保职工建立个人帐户及个人帐户的结算转移，核拨退休人员的个人帐户资金，提供个人帐户的查询服务。负责全州医疗保险财务会计报表、统计报表的汇总上报分析工作。

　　7、会同有关行政部门审核确定定点医院、定点零售药店资格，签订定点协议，并对其为参保职工、居民提供的医疗服务项目和执行医疗保险有关政策规定情况进行监督检查和质量的考核评定工作；做好参保职工、居民的医疗保险政策咨询工作。

　　8、负责对州本级参保患者医疗费用的审核结算工作，负责参保患者的转诊转院及特殊疾病门诊补助、特殊检查、特殊治疗、特殊用药的审批工作。减少不合理支出，保证医疗保险基金的有效使用。

　　9、根据《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险稽核办法》，开展参保登记和缴费情况的稽核，开展医疗费用稽查，对各县医疗保险经办机构进行指导培训。

　　10、负责州级机关、事业单位和州属企业的老红军、离休干部以及1至6级伤残军人（警察）的医疗费用统筹管理。负责大病医疗保险、公务员医疗补助基金的筹集、支付和管理。

　　11、负责疾病应急救助基金基金的日常管理工作，审核办理全州各级各类医疗机构提交的支付申请，编制全州疾病应急救助基金预决算。

　　二、科室职能职责

　　（一）办公室

　　1、负责拟定本单位年度工作计划、工作制度、总结和综合性文件。

　　2、负责行政事务和日常管理工作，做好综合协调、督查督办工作。

　　3、负责单位办公会议、职工大会的组织，做好综合性会议的组织和材料起草工作。

　　4、负责公文发送的审核，来文的处理，做好文书档案的立卷归档工作。

　　5、负责办公室工作日志、医疗保险大事记、年鉴的编制工作。

　　6、负责党政网和政务外网信息联络工作。

　　7、负责单位印章的使用和管理。

　　8、负责各县和单位各科室目标任务的分解下达，完成任务的检查和年度考核汇总工作。

　　9、负责做好办公用品购置、保管，办公设备维修等日常事务性工作和保密、安全、综治、考勤、环境卫生、计划生育、公务用车管理等后勤保障工作。

　　10、负责政策法规宣传、信息报道、邮件及信函的发送、公文交换工作。

　　11、负责来信、来函，来电的登记、回复处理，做好来访接待。

　　12、按要求办理人大代表、政协委员的建议和提案工作。

　　13、负责本单位人事政工、人员信息统计等工作。

　　14、负责全州医保经办能力、经办情况统计工作。

　　15、负责局综合档案室具体管理工作。

　　16、负责完成领导交办的其他工作。

　　（二）审核结算科

　　1、负责对参保人员、离休干部及1至6级伤残军人辖区内医疗费用的审核结算；

　　2、负责对参保人员门诊特殊疾病的认定及确认病种的系统维护；

　　3、负责对辖区内定点医院门诊刷卡和住院医疗费用的网上审核及月（年）度结算;

　　4、负责参保人员住院报告登记;负责定点零售药店刷卡费用的网上审核及月（年）度结算；

　　5、负责配合州委老干部局审核建国初期参加革命工作的部分退休干部医疗费用；

　　6、负责医疗保险审核结算相关数据的统计分析；

　　7、负责审核结算业务档案的立卷归档；

　　8、负责对各县区审核结算业务的指导；

　　9、负责医疗保险审核结算相关政策解答

　　10、负责完成领导交办的其他工作。

　　（三）基金管理科

　　1、严格执行社会保险基金财务制度,建立健全基金预决算制度和内部审计制度，建立完善的基金预警机制，确保基金安全运行;

　　2、负责各项医疗保险基金的征收、支付、结存的核算及财务管理工作；负责编制州本级医疗保险会计报表及审核、汇总全州基金会计报表和财务报告;

　　3、负责依法对医疗保险费缴纳和医疗保险待遇情况的核查;会同审核结算科对定点医院、药店医疗费用进行审核结算;

　　4、负责配合财政部门做好城镇居民基本医疗保险中央、省、州财政补助资金的预算、拨付工作，并组织业务部门审核城镇居民医疗保险调剂金的申请；

　　5、协助审计和劳动保障行政部门局做好医疗保险基金的审计监督工作，基金管理、财务管理政策执行和业务流程等有关规定的执行情况;

　　6、负责本单位事业经费的预算编制和会计核算管理工作;

　　7、负责对各县（含卧龙）医保经办机构财务工作的指导和培训;

　　8、负责相关业务文件的草拟、发文工作和来信来访处理工作;

　　9、负责州本级医疗保险基金财务档案的整理立卷归档工作，指导各县财务档案的整理归档工作。

　　10、负责完成领导交办的其它工作。

　　（四）统筹科

　　1、负责办理参保人员医疗保险变更及个人账户转移、终止等工作；

　　2、负责医疗保险个人帐户的入账、记息、结转等工作，退休人员定额门诊费用的核定；

　　3、负责编制州本级医疗保险统计报表及全州医疗保险统计报表的汇总、分析和上报；

　　4、负责企业离休人员医疗费用的征收核定。

　　5、负责配合州社保局开展“五险统征”涉及医疗保险业务工作的处理；

　　6、负责业务文件的拟稿及来信来访处理工作；

　　7、负责统筹业务档案的整理立卷归档工作；

　　8、在省、州信息中心的指导下做好医疗保险信息网络化建设，负责本单位计算机的日常管理和维护；

　　9、负责对各县（含卧龙）医保经办机构进行业务指导和培训工作；

　　10、负责完成领导交办的其它工作。

　　（五）医疗监管科

　　1、负责对各定点医疗机构、定点零售药店执行相关医疗保险政策、执行诊疗和药品目录、执行诊疗和药品价格管理等各种情况进行监督管理及按协议实施年度考核；

　　2、负责定点医院和定点零售药店的协议签订；

　　3、负责医疗费用核查和支付专项检查；

　　4、负责定点医院、定点零售药店的联网相关事宜；

　　5、负责转诊转院审核备案工作；

　　6、负责对无卡病员住院的结算信息审核工作；

　　7、负责对医疗费用支付情况进行分析研究，适时确定监控措施；

　　8、负责受理有关业务的咨询及投诉；

　　9、负责对各县区的对口业务指导；

　　10、负责城镇贫困居民申请社会医疗救助费用、疾病应急救助费用的审核;

　　11、负责定点医院、定点零售药店系统信息维护;

　　12、负责医疗监管业务档案的整理立卷归档；

　　13、负责医疗保险相关政策解答；

　　14、负责完成领导交办的其它工作。

　　（六）审计稽核科

　　1、负责拟定阿坝州医疗保险稽核工作的管理办法、业务规范和年度工作规划；

　　2、负责拟定医疗保险经办机构内部监督的管理规范和业务规划；

　　3、负责州本级医疗保险基金收支稽核和预算执行情况的审计监督；负责实施州直参保单位参保人员和缴费基数的稽核管理工作，每年对各参保单位的书面稽核不低于90%、现场稽核不低于35%；

　　4、指导县级医疗保险经办机构依法开展医疗保险稽核工作，监督县级医疗保险经办机构医疗保险基金的收支稽核和预算执行情况的审计监督；

　　5、负责全州各级医疗保险经办机构执行相关医疗保险政策情况、业务经办情况、基金执行情况、执行国家相关财经制度情况、执行内部控制制度情况等各项工作的内部审计管理；

　　6、收集、汇总、整理和分析医疗保险稽核业务的相关数据和结果，编制阿坝州医疗保险稽核工作的综合报告并负责呈报上级有关机关或部门。

　　7、负责审计稽核业务档案的整理立卷归档；

　　8、负责医疗保险审计稽核相关政策解答；

　　9、负责完成领导交办的其它工作。

　　（七）异地就医结算科

　　1、负责对参保人员、离休干部及1至6级伤残军人异地医疗费用的审核结算；

　　2、负责对异地定点医院门诊刷卡和住院医疗费用的网上审核及月（年）度结算;负责参保人员住院报告登记及住院医疗费用的核查;

　　3、负责配合州委老干部局审核建国初期参加革命工作的部分退休干部医疗费用；

　　4、负责医疗保险审核结算相关数据的统计分析；

　　5、负责审核结算业务档案的整理立卷归档；

　　6、负责对各县区审核结算业务的指导；

　　7、负责医疗保险审核结算相关政策解答；

　　8、负责完成领导交办的其它工作。

　　（八）城乡居民医疗保险科

　　1、负责拟定全州城乡居民医疗保险年度工作计划、实施方案并组织实施；

　　2、负责制定全州城乡居民医疗保险基金预算、决算管理办法、内部审计办法并组织实施；

　　3、负责指导各县开展城乡居民医疗保险信息系统建设工作；

　　4、负责全州城乡居民大病补充医疗保险政策的执行、指导工作；

　　5、负责相关业务档案的整理立卷归档；

　　6、负责城乡居民医疗保险相关政策解答；

　　7、负责完成领导交办的其它工作。

　　单位名称：阿坝藏族羌族自治州医疗保险管理局

　　单位地址：四川省阿坝州马尔康县马尔康镇南木达街3号

　　值班电话：0837-2824337

　　传    真：0837-2824337